Hausarztverträge zum 1. Juli: Chronikerpauschalen und neue GOP

17.07.2020 |

Für die Hausarztverträge (HzV) hat sich Die Neue Hausarztliste (NHL) mit der AOK Bremen/Bremerhaven, der hkk, der IKK gesund plus/IKK Die Innovationskasse und der DAK-Gesundheit auf eine Vergütungsanpassung geeinigt. Lesen Sie das Wichtigste mit Wirkung ab 1. Juli 2020.
Die HzV-Abrechnungssystematik musste aus verschiedenen Gründen geändert werden. Die NHL und KV Bremen sind sehr froh, dass die Krankenkassen zu ihrer Zusage stehen, dass bisher ausgezahlte Honorar in gleicher Höhe auch nach den vertraglichen Anpassungen zu erhalten. Für zusätzlich eingeschriebene HzV-Patienten gibt es natürlich zusätzliche Vergütung.

Die GOP 99259/99259H bei multimorbiden Patienten im Sinne der S3-Leitlinie (DEGAM-Leitlinie Multimorbidität) wird ab dem 1.Juli 2020 neu aufgenommen. Das bedeutet:

  • Handelt es sich bei dem Patienten um einen chronisch kranken Versicherten im Sinne des allgemeinen Chronikerbegriffs des EBM, wird die GOP 99253 bei einem persönlichen Arzt- Patienten-Kontakt (APK) abgerechnet.
  • Bei multimorbiden Patienten im Sinne der S3-Leitlinie wird die neue GOP 99259 abgerechnet.
  • Wichtig und Voraussetzung für die Abrechnung ist, dass die chronische Erkrankung als gesicherte Diagnose kodiert wird.
  • Bei chronisch kranken Patienten wenden Sie regelmäßig das Modell des Shared Decision Making (SDM) an. Der gesteigerte Mehraufwand zur Umsetzung des SDM-Modells wird zusätzlich vergütet.

Die Abrechnung der GOP 99253, GOP 99254 bzw. der GOP 99259 ist vier Mal im Kalenderjahr möglich, d.h. einmal im Behandlungsfall (BHF) bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt.

Bei HzV- Fällen ohne Chroniker gem. EBM oder multimorbiden Patienten gem. der S3-Leitlinie, d.h. ohne GOP 99253 bzw. GOP 99259, wird die GOP 99252 (Kontaktabhängige Quartalspauschale) von der KVHB zugesetzt (zweimal im Kalenderjahr).

Fallbeispiel 1 GOP 99253:
Im 1. Quartal 2020 kommt ein bereits eingeschriebener HZV-Patient im Sinne des allgemeinen Chronikerbegriffs des EBM in Ihre Praxis und wird von dem betreuenden Arzt behandelt. Auch in den weiteren drei Quartalen sucht der Patient den Arzt auf. Was kann der Arzt für diesen Patienten abrechnen:
Angabe gesicherter ICD-Code der chronischen Erkrankung.
Quartal 1: GOP 99253 Quartal 2: GOP 99253 Quartal 3: GOP 99253 Quartal 4: GOP 99253.

Fallbeispiel 2 GOP 99253H:
Ein neuer Patient wird in den Vertrag eingeschrieben. Der Patient berichtet dem Arzt, dass er seit Jahren chronisch erkrankt ist. Im darauffolgenden Quartal wird der Patient erneut vorstellig.
Was kann der Arzt für diesen Patienten abrechnen:
Angabe gesicherter ICD-Code der chronischen Erkrankung.
Quartal 1: GOP 99253H Quartal 2: GOP 99253.
Wichtig: Das H für Hausarztwechsel darf nur einmalig angeschrieben werden, da dies für einen Hausarztwechsel steht.

Fallbeispiel 3 GOP 99259:
Im 1. Quartal 2020 kommt ein bereits eingeschriebener multimorbider (gem. der S3-Leitlinie) HZV-Patient in Ihre Praxis und wird von dem betreuenden Arzt behandelt. Auch in den weiteren drei Quartalen sucht der Patient den Arzt auf. Was kann der Arzt für diesen Patienten abrechnen:
Angabe gesicherter ICD-Code der chronischen Erkrankungen.
Quartal 1: GOP 99259 Quartal 2: GOP 99259 Quartal 3: GOP 99259 Quartal 4: GOP 99259.

Fallbeispiel 4 GOP 99259H:
Ein neuer Patient kommt in Ihre Praxis und wird in den Vertrag eingeschrieben. Der Patient berichtet dem Arzt, dass er seit Jahren multimorbide ist. In den darauffolgenden Quartalen wird der Patient erneut vorstellig. Was kann der Arzt für diesen Patienten abrechnen:
Angabe gesicherter ICD-Code der chronischen Erkrankungen.
Quartal 1: GOP 99259H / Quartal 2: GOP 99259 / Quartal 3: GOP 99259.
Wichtig: Das H für Hausarztwechsel darf nur einmalig angeschrieben werden, da dies für einen Hausarztwechsel steht.

Fallbeispiel 5 GOP 99253, 99254, 99259:
Im 1. Quartal 2020 kommt ein bereits eingeschriebener Patient (Chroniker gem. EBM) mit bekannten gesicherten chronischen Erkrankungen in Ihre Praxis und wird von dem betreuenden Arzt behandelt. Im 3. Quartal diagnostiziert der Arzt eine neue chronische Erkrankung und stellt fest, dass es sich bei dem Patienten nun um einen multimorbiden Patienten (gem. S3-Leitlinie) handelt. Erbittet den Patienten darum, im nächsten Quartal erneut vorstellig zu werden. Was kann der Arzt für diesen Patienten abrechnen:
Angabe gesicherter ICD-Code der chronischen Erkrankungen.
Quartal 1: GOP 99253 / Quartal 3: GOP 99254 + GOP 99259 / Quartal 4: GOP 99259.